对《伤寒论讲义》教材中的几点看法——与梅国强教授商榷

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对《伤寒论讲义》教材中的几点看法——与梅国强教授商榷
作者:
                        李今庸李今庸
湖北中医药大学430061
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作者单位:湖北中医药大学(430061)
作者简介:李今庸,男,著名中医学家。
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关键词:《伤寒论讲义》梅国强商榷李今庸

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。并《平脉》、《辨证》打上书篇号为误,二者皆非书名,当读为“并平脉辨证”,这是张仲景自己经验,并“平其脉”、“辨其证”也。四、梅文说:“《伤寒论》的学术渊源主要根植于《内经》、《难经》、《阴阳大论》等基本理论。药学理论及方剂运用,则得益于《神农本草经》、《胎护药录》及《汤液经》等”。按:上文已经说过,“胎胪”二字误并于《药录》为一本书,不妥,当改正之。“汤液”一词,首先见于《素问·汤液醪醴论篇》,指“米汤”。不知什么时候转为“药液”的,又是怎么“转”的,而供人们写成了《汤液经》之书的？至于《神农本草经》,其书不见于《汉书·艺文志》。张仲景生活在东汉末年,亦未曾见过《神农本草经》之书,《神农本草经》乃三国之后作品,现就《神农本草经》自身文化内容结合当时社会情况考察之。(一)矿物药列在全书“上、中、下三品”之首,这是当时“服石之风”盛行的反映,魏晋士大夫阶级颇多“服石”者,如何晏等等。(二)战国末期燕齐一带方士流传过程中演变为“神仙家”,逐渐为道教所接受,故书中充斥了很多“不老”、“延年”、“轻身”、“神仙”等词汇。(三)避讳:在《黄帝内经》一书里,除“七篇大论”(包括“遗篇”共九篇)为三国作品外,其余篇章在必要时多用“癃”而不用“淋”(不避东汉殇帝刘隆讳),张仲景《伤寒论》、《金匮要略》二书,则全用“淋”而不用“癃”(避东汉殇帝刘隆讳),至三国时期,又不避“刘隆”讳而“淋”、“癃”同用。如《神农本草经》卷二载:“石龙子……主五癃结邪气,破石淋”,卷三载:“石蚕……主五癃,破石淋”,皆是其例。(四)“痓”字的出现:《神农本草经》卷一说:独活主“癎痓”,发髲“疗小儿癎,大人痓”,麝香主“癎痓”,牛黄主“热盛狂痓”,石蜜主“诸惊痓”,卷三说:鼠妇主“癎痓”。考《尔雅》、《说文》皆无“痓”字,而“痓”字首见于张揖之《广雅》。《广雅·释诂》卷三下说:“痓,恶也”,《玉篇·疒部》亦说:“痓,充至切,恶也”,是“痓”字从“疒”而训“恶”,其义当为“恶病”。而《备急千金要方》卷五上第三说“夫癎,小儿之恶病也”,故“痓”与“癎”连用为“癎痓”。其“癎痓”一词,亦见于《针灸甲乙经》卷四第一下,彼说“心脉满大,癎痓筋挛,肝脉小急,癎痓筋挛”。至于癘在古代虽也称为恶病,然痓从不与癘连用,是痓与癘无关也。可见《神农本草经》晚出于张仲景,而张仲景没有可能看到《神农本草经》。张仲景撰写《伤寒杂病论》时所参考书目自己就列得很清楚,是撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》并平脉辨证,并未说看过《汤液经》和《神农本草经》,注解时说张仲景用了这两书,实有画蛇添足,节外生枝之嫌！五、梅文说:衄“泛指出血,此处指鼻出血”。按:这里把事物的义项给弄颠倒了,不妥。《说文·血部》说:“衄,鼻出血也,从血,丑声”,《玉篇·血部》说:“衄,女鞠切,鼻出血也”,《广韻·入声·一屋》说:“衄,鼻出血,俗作衂”,《素问·金匮真言论》说:“春不鼽衄”,王冰注:“衄,谓鼻中血出”。诸书一致认为,衄乃鼻中出血,非泛指一切部位出血也。在鼻出血之义的基础上,其他部位出血叫“衄”都是引申义,如舌衄、齿衄、肌衄等。六、梅文对经文第48条“但坐以汗出不徹故也”句,止抄录杜牧《山行》“停车坐爱枫林晚,霜叶红于二月花”两句放在教材上,不加自己对关键字“坐”注释,学生怎么能懂？不知是在搞欲明反晦,还是自己就存在模模糊糊？考:《仓颉篇》卷下说:“坐,睾也”,郝懿行义疏:“睾,古罪字,《说文》云:‘睾,犯法也’,《墨子·经上篇》云:‘罪,犯禁也’”,按:犯禁为罪,加之刑罚亦为罪,《广韵·去声·三十九过》说:“坐,被罪”,即加之以罪也。在我国古籍上,每有如此用“坐”者,如《脉经》卷八第十五说:“伤于津液,便如烂瓜,亦如豚脑,但坐发汗故也”。《诸病源候论·消渴病诸候·消渴候》说:“其病变多发痈疽,此坐热气留于经络不引,血气壅涩,故成痈脓”,《汉书·楚元王传》说:“夏候胜坐诽谤系狱三年,免为庶人”,《后汉书·五行四》说:“又邓皇后小人,性行不恒,苟有颜色,立以为后,后卒坐执左道废,以忧死”,皆是其例。坐,罪也。罪,责也。坐、罪、责三字声转可通也。此条“其人躁烦,不知痛处,怎在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气”而“脉涩”,但责之以汗出不徹,故当更发其汗而病愈。七、梅文说:“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓”之“痓”字为误,当据《脉经》、《玉函经》之文校正作“痉”。此说极是。以仲景时尚未创出“痓”字也。然接着又引《正字通》说:“五痉之总名,其证卒口噤,背反张而瘛痓”。把“痉”和“瘛痓”二病混为同一。不妥。考:《说文·疒部》说:“痉,彊急也,从疒,巠声”,《玉篇·疒部》说:“痉,渠并切,风强病也”。强与彊同。《灵枢·热病》说:“风痉,身反折,先取足太阳及腘中及血络出血”,《伤寒论·辨痓湿暍病篇》说:“伤寒所致,太阳痓湿暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之”,成无己注:“痓当作痉,传写之误也。痓者恶也,非强也。……痉谓骨痙而不随,痉者强也。《千金》以强直为痉,《经》曰‘颈项强急,口噤,背反张者痉’,即是观之,痓为痉字明矣”。是“痉”乃以“瘛痓”者,《说文·疒部》说:“瘛,小儿瘛疭病也,从疒,恝声”,《伤寒论·辨太阳病篇》说:“剧则为惊癎,时瘈疭”,瘈,同瘛,《素问·大苛论》说:“心脉满大,癎瘛筋挛”,《针灸甲乙经》载此文作“心脉满大,癎痓筋挛”,则“痓”与“瘛”义通,《神农本草经》卷一说:“发髲……疗小儿癎,大人痓”,杨上善《太素·经筋》说:“在小儿称癎,在大人则称癫”,癫,是“癫癎”之“癫”,与“痓”字义通。是“瘛疭间发”为“瘛痓”之临床特征也。这就造成了项背强急,难以屈伸的痉病和卒然仆地、四肢瘛疭的癫癎分而不清。再者,梅文在“[词解]2”中说:“痓”字《脉经》、《玉函经》均作痉,可从”。然查遍手头上“清·光绪癸已景苏园校刊大字本《脉经》”、“人民卫生出版社1957年9月据光绪癸己景苏园复宋本影印出版《脉经》、商务出版社1954年12月重印本《脉经》”、“人民卫生出版社1981年12月出版福州市《脉经校释》本,”皆作“痓”,诸本无一作“痉”者。止有《玉函经》作“痉”,也应该写出书的全名《金匮玉函经》才是对的。为了避免误会,更要写明《张仲景金匮玉函经》,因为唐代杜光庭亦撰有一部医学著作《金匮玉函经》之书。一部书有说而写成两部书,一部书名而写成半部书名,岂不有写书不诚实之嫌！八、梅文说:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂……但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤……如狂,一般指神志错乱,似狂非狂,较发狂为轻者。”是故止用活血化瘀轻剂“桃核承气汤”以治之也。按:《韩非子·解老篇》说:“心不能审得失之地则谓之狂”,是神志错乱,即谓之“狂”也。狂证之中,分轻重者有之,未有所谓“似狂而非狂”者也。《黄帝内经太素·痹论》说:“若营卫俱虚,则不仁之甚,故肉同苛。如,同也”,是“如”可训“同”,“如狂”即“同狂”,则与“狂”同。《说文·犬部》说:“狂,折犬也,从犬,王声”,段玉裁注:“叚借之为人病之称”。是狂亦人之病也。此条文字,乃论述的“热结膀胱”而其人如狂亦即“其人发狂,少腹急结”者,为桃核承气汤证的“狂证”无疑。下面125条所述治以“破血攻瘀重剂”之“抵当汤证”,亦作“其人如狂”之文,可证“如狂”即“发狂”也。此文“如”字,其义当训“同”,殆无疑义矣。其实,这正是原文。九、梅文在“五苓散”方后“词解①”下说:“白饮,指米汤”。此说可商。考:《素问·汤液醪醴论》说:“黄帝问曰:为五谷汤液及醪醴,奈何？岐伯对曰:必以稻米,炊之稻薪,稻米者完,稻薪者坚。帝曰:何以然？岐伯曰:此得天地之和,高下之宜,故能至完；伐取得时,故能至坚也”。王冰注:“液,谓清液”。是“米汤”称“液”未见称“饮”也。而“饮”在古代则可称“水”称“饮”,而从未见称之为“米汤”。是“米汤”不得用释“白饮”也。《论语·述而》说:“饭疏食饮水”。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》说:“凡食少饮多,水停心下”是其例。凡“饮”曰“酒”者,《甲骨文字典·飮》:“象人俯首吐舌捧尊就饮之形,为饮之初文,字形在卜辞中每有省变,或省作彡,故亦做……释饮,通读所有卜辞,均无扞格”,此其一；《周礼·酒正》:“辨四饮之物,一曰清,二曰醫,三曰浆,四曰酏”,此其二；《国语·楚语上》说:“谷阳竖爱子反之劳也,而献饮焉,以毙于鄢”,韋昭注:“主昭子反,谷阳竖献饮于子反,醉不能见”,此其三；《吕氏春秋·孝行览·义赏》说:“断其头以为觞”,高诱注:“觞,酒器也”。毕沅曰:“孫云案此可证飲器之为酒器”,此其四。《说文·角部》说:“觞,实曰觞,虚曰觯,从角,矢昜省声”,段玉裁注:“觞者,实酒於爵也,式陽切”；《玉篇·角部》说“觞,式羊切,飲器也,实曰觞,虚曰觯”,此其五；《叠雅》卷十说:“酖酖,飲也”,注:“《说文》:酖酖,樂酒也”,此其六；《呂氏春秋·慎行论·疑似》说:“邑丈人有之市而醉归者,黎丘之鬼效其子之状,扶而道苦之。丈人归,酒醒,而诮其子曰:‘吾为汝父也,岂谓不慈哉？我醉,汝道苦我,何故？’其子泣而触地曰:‘孽矣！无此事也。昔也往责于东邑,人可问也’。其父信之,曰:‘嘻！是必夫奇鬼也！我固尝闻之矣。’明日端,复饮于市,欲遇而刺杀之。明旦之市而醉,其真子恐其父之不能反也,遂逝迎之。丈人望其真子,拔剑而刺之”,此其七；《金匮要略·驚悸吐衄胸滿瘀血病篇》说:“夫酒客欬者,必致吐血,此因极飲过度所致也”,此其八；《肘後备急方·治卒飲酒大醉诸病方》说:“飲后下痢不止,煮龙骨飲之,亦可末服”,此其九,等等,皆是谓“飲”为“酒”也。飲,既然是酒,飲字上面加一个“白”字作“白飲”,就是“白酒”无疑。然则何谓“白酒”？即古之所谓“醙”。明代的陶宗仪《说郛》一百二十卷本载宋朱翼中《酒经》云:“《说文》:‘酒白谓之醙,醙者,坏饭也’,叟者,老也。饭老即坏,饭不坏则酒不甜”。今本《说文》无醙字,醙字见于《仪礼·聘礼》云:‘醙、黍、清,皆两壶’,注:‘醙,白酒也’,字从酉,故训为白酒。《说文·酉部》说:“醴,一宿熟也,从酉,豊声”,段玉裁注:“《周礼·酒正》注曰:‘醴,犹体也,成而汁滓相将,如今恬酒也’,按:‘汁滓相将,盖如今江东人家之白酒’”也。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》亦有用“白酒”者,“栝蒌薤白白酒汤”等方是也。酒,乃五谷蒸之加曲酿之而成,故亦或称“液”,《灵枢·论勇篇》说:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气慓悍”,《太素·经络别异》说:“饮酒者,卫气先行皮肤,先充络脉”,杨上善注:“酒是熟谷之液,入胃先行皮肤,故卫气盛”,《灵枢·禁服篇》说:“审察卫气,为百病母”,惟酒为熟谷之液,其气慓悍,入胃先充络脉之中,故《汉书·食货志》称“酒”为“百药之长”,《礼记·射义》说:“酒者,所以养老也,所以养病也”,《说文·酉部》“醫”字下说:“醫之性然,得酒而使”,《千金翼方·本草下·米谷部》说:“酒……主行药势,杀百邪恶气”,故“五苓散”特用酒为使以行药势而“以白饮”就是白酒“和服”也。梅文又说:“五苓散,方虽为表里之剂,但其主治重点在于化气行水,而不必拘于表证之有无”。此说可商。尤其在论述“方为表里同治”、“在于化气行水”时,提出“不必拘于表证之有无”是不妥的。众所周知,“化气行水”是一个抽象概念,只有“证”才是中医药学治病的客观依据,所谓“随证治之”有是证用是药的“辨证施治”者也。如果在治病过程中,抹煞了“证”的存在,就使治病失去了客观性。因而我认为“五苓散证”一定具有五苓散证有关的必然证候“舌苔薄白”,以体现尚有表证。否则,与“猪苓汤证”有什么区别？因为猪苓汤证仲景列之于阳明病篇(亦见于少阴病篇),阳明属里而“舌苔必黄”也。十、梅文说:“三物白散……《金匮要略》用于治疗肺痈,虽为经典之法,但若非确为寒痰阻滞于肺者,则未可轻投。以肺痈属于热实者居多,属寒实者较少故也”。未确。三物白散,本治《伤寒论》“寒实结胸,无热证者”,是一个温下或温吐峻剂,与肺痈病似无涉。编者徒见《金匮要略》中附方有治肺痈的《外台》“桔梗白散”一方,与此文“三物白散”方同,不加详考地就引用在《伤寒论讲义》中。殊不知肺痈病之病机,为“风热蕴积、蓄结痈脓”,而三物白散主治之病机,则为“寒实结胸,无热证者”。一为风热,一为寒实,二者的性质不同,试问寒实病机者怎么个化脓法？寒实不能化脓,却偏说“肺痈属热实者居多,属实寒者较少”。然较少到什么程度？可以说较少到根本没有。因为寒实是无法转化为化脓的。止有肺痈脓溃,气血腐败,正气日渐耗损,久久吐脓如米粥者,这绝不是“三物白散”所宜也,余甚疑其为桔梗汤方的证治被误衍于此也。十一、梅文说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧,黄连阿谬汤主之,据临床所见,除‘心中烦,不得卧’外,常伴有口燥咽干,舌尖红绛,舌苔黄,脉细数等”。按:这是根据中医药学的基本理论推断出来的临床证候,与临床所见无大错,但与临床实际稍有出入。我所见到的“少阴热化”的“黄连阿胶汤证”有谵语(郑声),其“舌苔”,基本上都是“黑苔”。年青中医则没有看到过。这是因为上世纪五六十年代,中医受到了医院里严重排斥,规定凡是遇有急性或发热病人,一律转交西医病房治疗,中医病房不得收治。这就使年青中医失去了治疗急性或发热病人锻炼的机会,失去了创造和积累急性或发热性疾病的治疗经验。青年中医无过焉。” 十二、梅文说:“少阴病证见咽部受到损伤,局部溃烂,并波及会厌部则见语言不利,声音不出。此邪热与浊痰阻闭咽喉,熏蒸腐化所致”。此说可商。据报导上海用“苦酒汤”治所谓“慢性咽炎”之效果很好。(见于1991年5月20日《中国中医药报》第3版)。患者“咽中伤生疮”,未言及疼痛,不必有“局部溃烂”,止是感咽喉不舒耳。《灵枢·经脉篇》说:“是主肾所生病者,口热,舌干,咽肿”。肾少阴经脉动为属邪所侵,致其咽部今之所谓滤泡增多增大,而为“咽中伤’者,即“咽中生创”也。古代无“疮”字,止作“创”。其“疮”字始见于《玉篇》,且“疮”与“伤”为互训,《说文·人部》说:“伤,创也。”《说文·刃部》则说:“刃,伤也,以刃,从一,创,或从刀,仓声。”是“伤”、“创”二字互训之一例也；《广雅·释诂》卷一上说:“伤,创也。”《广雅·释诂》卷四上则说:“创,伤也。”是“伤”、“创”二字互训之又一例也。“伤”、“创”同义,古人必不复出,疑“生疮”二字为“咽中伤”之古注语误人正文所致。《灵枢·忧恚无言》篇说:“喉咙者,气之所以上下者也;会厌者,音声之户也；口唇者,音声之扇也；舌者,音声之机也；悬雍垂者,音声之关也。”人之运气以为语言时,始则气清而语音如常,稍多说话则气浊痰附,发音难出,此所谓“不能语言”者,此“能”字当声转读“耐”。古籍中多有以“能”作“耐”读者,如《素问·阴阳应象大论》中“能冬不能夏”,“能夏不能冬”,而《针灸甲乙经》卷六第七载此文则作“耐冬不耐夏”,“耐夏不耐冬”；又如《灵枢·阴阳二十五人》中“木形之人……能春夏不能秋冬”,“火形之人……能春夏不能秋冬”；“土形之人……能秋冬不能春夏”,“金形之人……能秋冬不能秋冬”,“水形之人……能秋冬不能春夏”。而《针灸甲乙经》卷一第十六载此文则作“木形之人……奈春夏不奈秋冬”,“火形之人……奈春夏不奈秋冬”,“土形之人……奈秋冬不奈春夏”,“金形之人……奈秋冬不奈春夏”,“水形之人……奈秋冬不奈春夏”,“奈”与“耐”同。再如《淮南子·地形训》说:“食水者,善游能寒。”庄逵吉注:“唐马总《意林》引此云‘食水者善浮而耐寒’。”《汉书·晁错传》说:“其性能寒。”颜师古注:“能,读曰耐。”其实,《金匮要略·血痹虚劳病》篇中“酸削不能行”之“能”,字读“耐”。据此,则此文“不能语言”者,非失语之证,乃谓其有似“失音”也,失音为“声散”,而此则为痰浊附著而声难于扬越也,故仲景下文特申之曰“声不出者”,主之以“苦酒汤”也。十三、梅文说:“即然厥与悸皆为水饮内停所致,张仲景提出‘宜先治水’的法则,用茯苓甘草汤温胃阳以散水饮,水饮去则阳气布达,悸动止而手足温,不治厥而厥自回,这是治病求本的又一范例”。此说非是。按:《伤寒论·辨厥阴病篇》说:“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥。厥者,手足逆冷是也”。是凡手足逆冷者皆为厥也。《论》中有“四逆汤类”之“手足厥冷”者,有“四逆散”之“手足厥冷”者,有“当归建中汤”之“手足厥冷”者,有“白虎汤”之“手中厥冷”者,有梅文所求的“水饮厥冷”者,还有《素问·五藏生成篇》“卧出而风吹之,血……凝于足者为厥”,王冰注:“厥,谓足逆冷也”等等。仲景于此文未言及“厥”的属性,而梅说其是“水饮之厥”则殊为无据。实际上,此条病候,既有“阴阳气不相顺接”的“手足逆冷”,又有“水气凌心”的“心下悸”。于此,仲景特分病势之缓急,先用茯苓甘草汤以去“凌心”之水气,消除其欲渍入胃中而致下利之患,然后再调其“阴阳”使之“顺接”而愈“手足逆冷”之“厥”,是所谓“却治其厥”也。“却治其厥”者,“后治其厥”也,是“却”字之为义“后”也、“退”也,与上‘先”字为对文,上曰“宜先治水”,此日“却治其厥”。“先”、“却”二字为对,乃仲景书中行文之常例。前《辨太阳病》篇中有“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”之文,《金匮要略·呕吐哕病》篇中则有“先呕却渴者,此为欲解”和“先渴却呕者,为水停心下,此属饮家”,皆是其例。且《金匮要略·痰饮病》篇中载其后者之文“却”字正作“后”,说“先渴后呕,为水停心下,此属饮家”,则是一个十分明显而确切的例证,足以证实此文“却治其厥”的“却”,当训为“后”字之义。何今之学者不究仲景书中行文之例,竟说“却”为无义之副词,致使“宜先治水”的“获苓甘草汤”成为用于“治水就是治厥”之方。这种曲为之释的注经,使文中“宜先治水”的“先”字自然也成为一个无义之副词,并使仲景先师谆谆告诫人们留心病机趋势的话“不尔,水渍入胃,必作利也”变得毫无意义。我们知道,这是不符合仲景著作原意的。仲景著作的特点是“文字精炼,经验可靠”,是不可能有什么废话的。而且也使[词解]中“却”字“表示继续,相当于再”的解释没有了着落。十四、梅文说:“此证属阳明里实,故曰‘有燥屎也’然而,燥屎内结何以反见下利？乃因肠中燥屎阻结,邪热逼迫津液从其旁而下,于是结者自结,下者自下,后世称为热结旁流证。”可商。胃中有燥屎属阳明里实,然仲景为何未将其列入阳明病,而归入厥阴病,自有其归入厥阴病的临床证候特征。足厥阴经属肝,肝主筋,《素问·六元正纪大论》说:“厥阴之至为里急”,腹里筋脉拘急,在“下利”则必为“里急后重”,是乃“痢疾”而非“下水”也。谓“邪热逼迫津液从其旁而下,于是结者自结,下者自下”误也。《温疫论补注·上卷·大便篇》首创“热结旁流证”,说“热结旁流者,以胃家实,内热壅闭,大便闭结,续得下利,纯臭水,全然无粪,日三四度”,而厥阴病无与焉。十五、梅文说:“其人脉见沉迟而非沉微或沉微欲绝,肢冷仅仅是微厥,加之面赤较少,身热又微,说明本证阳气虽虚,假热已见,但虚之不甚,病势较轻”。不妥。按:患者下利而脉象沉迟,沉迟为里寒之象,其阴寒内盛,格阳于外,则虚阳上浮,故“其人面少赤,身有微热”。以其为“浮阳”则面不得为“正赤”而身不得“热甚”也,阳浮于外,则里无阳热之化,故下利之物,则为“清水完谷”,此所谓“假热己见”也。凡见假象者,病必沉重,病轻则无假象,唯有病极,才见假象,此言“虚之不甚,病势较轻”者,误也。虚阳在外,阴寒内盛,则必通脉四逆辈以返阳归根,始有生机,切忌汗出。说:“虚阳尚能与阴寒相争,乃见郁冒,若能正胜邪却则汗出而解”,岂不有“诡辩论”之嫌！阴盛格阳,阳己外浮,尚能冀其“汗出而解”？汗出则“阳”亦遂之而“亡”矣！郁冒汗出而解,是治阴虚的一个“损阳和阴法。”见《金匮要略·妇人产后病篇》。此条“必郁冒汗出而解”七字,乃他篇错简之文误衍于此,当删之,则文通理顺矣。最后谈一下有关引文,第一,尽量引用第一手资料,这是尊重学者的首创；第二,首创的学者也应担当社会的责任；第三,这是个道德问题,作者都应该遵守。万一要用第二手资料,也得给说清楚。否则,就有剽窃之嫌。

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李今庸.对《伤寒论讲义》教材中的几点看法——与梅国强教授商榷[J].,2012,2(1):14-19

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