摘要
血精症是男科常见病种，因其病情复杂，反复发作，迁延难愈的特点亦属于男科疑难杂症之一。程宛钧老师以“三因制宜学说”为指导思想，结合古今时代生活之不同，采用中西医辨病辨证思维，提出运用疏肝化瘀凉血法遣方用药治疗血精症，同时指导预后调摄固护，以达到药尽病愈，病少复发的效果，并附验案一则，以飨同道。
血精症是指男子通过手淫、性交、梦遗等方式射出精液中带有血丝或血块的一种病
探寻血精之发展源流，其首载于隋代巢元方《诸病源候论》一书，对后世医家影响深远，及至明代达到鼎盛。《诸病源候论·虚劳精血出候》言“虚劳……气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也”，将精血与“肾虚”紧密相连，此后一千多年，这种观点仍然有所延续。明代戴元
察势者智，驭势者赢。《晋书·刘颂传》言：“所遇不同，故当因时制宜，以尽事适今。”古人多农民，以农耕为生，出身贫寒，食不果腹，衣不蔽体，加之房劳、疏食饮水，肾所藏先天之精及脾所主后天乏源，极易虚损，以致脾肾亏虚或精关不固，或脾虚失摄。然时代之变迁，程师认为当下人民生活富裕，衣食无忧，而工作生活节奏加快，精神心理压力较大，饮食偏于膏粱厚味，易滋腻生热，加之全球气候变暖，热邪更甚，以致现今男科临床常见肝郁、湿热、血
清代陈修园《时方妙用》总结前人经验，认为“方书皆责之肾，今则求之于脾，去脾土之湿热，则浊者清矣”。古代医家对血精之核心病机及治法的把握总归多以虚为主。而程师通过详加询问病史，并结合当今大数据研究，认为亚健康男性中医体质多气郁、湿热、痰
《说文解字》释：“预，安也；调，和也。”程师把握因人制宜之思想，强调预防调摄，通过心理疏导使肝郁得舒；又以行为指导使血络得通；施膳督导使湿热得消；生活引导阴阳得道等方法使人身心安定合和，疾病转愈。
具体而言，在诊疗期间，对于气郁或兼夹气郁患者，程师通过网络平台等方式与其进行线上治疗反馈交流，随时跟进病情，鼓励患者，引导患者，增强其对此病的认识，不仅保持了良好的医患关系，同时也能疏导患者紧张情绪；对于湿热或兼夹湿热患者，建议其饮食清淡，避免辛辣刺激食物，勿嗜食烟酒，以养肝血、清肝热、除湿热，并嘱患者生活规律，勿熬夜，避免劳累；对于血瘀或兼夹血瘀患者，嘱其多饮温水，避免久坐，适度运动，以增强身体对疾病的抵抗力，使血络得通。
传统医学多认为血精可能是由于过度饮酒、不洁性行为或过度房事等不良生活习惯所导致，主要病机均符合以“虚”为本、以“火”为
程师始终以患者为中心，药物治疗与调摄固护相辅相成，协同并进，符合当下“生物—心理—社会医学模式”，充分体现中西医结合思维、个体化、整体治疗之精华。
过去认为血精主要是由肾气亏虚、精血俱损导致，但是随着时代的变迁，本病主要病机也随之改变，现多以“肝郁”“湿热”“血瘀”为主导。程师运用疏肝化瘀凉血法论治血精症的学术思想，体现出程师临证抓住了血精症古今核心病机之演变规律。
血精病位在精室，精室各医家对其有不同的理解，但均不离其为男性内生殖器官。从肝经循行来看，过少腹，绕阴器，亦涵盖血精症病变范围。又冲任二脉皆起于胞中，同出于会阴，精室为冲任二脉所主之地，同时肝主藏血，下注冲、任，肝与冲脉并称血海而为经血之源，故肝与血精的发生密不可
《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利，精神乃居。”若肝之血脉不和，则疏泄失调，诚如《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》一书中指出，“阳以阴为基，肝气的功能是以肝所藏血的多少决定的
从男科临床诊疗中，程师发现血精症患者病程多较长，而病程越长，与气郁关系越密切。又叶天士在《临证指南医案》中言“久病血瘀”，故本病气郁与血瘀相互交织。郁久化火，留瘀化火，因此“肝郁湿热”“肝郁湿热血瘀”乃为本病核心病机。又《许履和外科医案医话集》指出：“男子前阴病，实则治肝，虚则治肾。”因此不可拘泥于虚劳伤肾而施于滋补厚腻之剂，当运用疏肝化瘀凉血法，以适应当今时代之变迁，因时制宜，因机制宜，因人制宜。
过去血精病多用滋阴补肾、清热凉血或清热解毒之法，从肾虚血热论治。现在发现血精一症宜以疏肝化瘀、清热凉血为法，从肝、瘀、热论治，则更适应当代社会。《四圣心源》言：“凡病之起，无不因木气抑郁不生是以病也。”本病治之当因机制宜，根据核心病机遣方用药。精室血络受损乃血精之病理结
叶天士在《三时伏气外感篇》中有“柴胡劫肝阴”一说，故程师在药用柴胡时，常与当归、白芍相配以滋肝阴、补肝血。诚如《局方》逍遥散中柴胡与白芍、当归相配，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔；亦如四逆散中柴胡与白芍相配，肝血得养，肝郁得疏，起疏肝解郁之功。《别录》言白芍“通顺血脉……散恶血，逐贼血”；《药性论》言白芍“消瘀血”，柴胡“宣畅血气”；《日华子本草》言当归“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”。故三药配伍组合，相须相使，相得益彰，又结合血余炭、地榆炭助活血化瘀之效。《本草纲目》言牡丹皮“和血，生血，凉血”，善清化血中之瘀热，加之黄柏、牛膝、薏苡仁，类四妙丸清热燥湿，得清热凉血之功效。而至于生地，《别录》言其“破恶血，溺血……通血脉”，多用于肝肾阴虚证，以滋水涵木。诸药多含通血脉、化瘀凉血之用意，因机制宜，遣方加减从肝郁、血热、血瘀论治，共奏疏肝化瘀凉血之功效，验之临床，“病机—治法—方药—疗效”相互印证。
疏肝化瘀凉血法思想不仅可用于血精症的药物治疗，同时也在指导患者生活调摄护理中有所体现。就医前，很多患者受“一滴精，十滴血”“男子血贵如金”等传统观念的影响，在见到精液中带血时，见血色变，感到非常恐慌，所以程师注重在药物疏肝的同时，辅以心理疏导，强调放松心态，避免劳累、久坐，身心同调，使肝郁得舒。就医时，程师宗张敏建教授学术思想，“有是证用是药”，力求用药之更精准、更高
彭某，男，34岁，2022年8月23日初诊。主诉：反复出现性交后精液带血4年余，再发20天。4余年前，无明显诱因出现性交后精液带血，呈淡粉红色或咖啡色或暗红色，先后就诊于公立、私立医院，予以“抗生素、前列舒乐、中药”等治疗，症状虽有所改善，但易反复发作。平素易神疲乏力、口干、口苦。刻下症见：精液带血，呈暗红色，伴射精痛，情绪紧张，焦虑，食少纳呆，寐尚安，小便偏黄，大便基本成形，每日1~2行。神清，一般情况可。舌质淡紫，边齿痕，苔黄稍腻，脉弦细。西医诊断：慢性精囊炎。中医诊断：血精，辨为肝郁血瘀兼脾气虚证。治法：疏肝解郁，活血化瘀，凉血止血。处方：四逆散合四君子汤加减。药用：柴胡15 g，白芍10 g，枳实10 g，炙甘草10 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，血余炭30 g，地榆炭30 g，藕节炭30 g。14剂，水煎服，餐后内服，每日2次。嘱患者放松心态，不要因为病情长久且反复而担心焦虑，避免劳累，定期排精疏通，每周2~3次。
2022年9月3日二诊：服药10天，患者射精痛较前减轻，倦怠乏力较前改善，口干缓解，口苦较前减轻，食量增多，纳可，眠安，二便调，但精液仍呈暗红色但较前为浅，舌质淡紫，苔黄，脉弦。前方既效，效不更方，加淡竹叶15 g，白茅根20 g，金荞麦20 g，继服14剂。
2022年9月17日三诊：精液颜色较前减淡，呈淡褐色，射精痛消失，舌质红，苔黄，脉弦滑，余无其他不适，予上方继服14剂。
2022年10月2日三诊：患者精液正常，肉眼血精消失，焦虑情绪缓解，余症改善。嘱患者放松心态，清淡饮食，正常性生活，减量服药，给予原方巩固治疗7剂，两日1剂，服14天。
3个月后随访，血精未再复发。
按 程师以“三因制宜”学术思想为指导，倡疏肝化瘀凉血法论治该例血精症患者。体现三个特点：（1）因时制宜，明辨病机。患者病情反复发作，病程长，血色暗红，射精痛，舌淡紫，属久病入络，气血阻滞；且就诊时言其恐惧同房，情绪焦虑，为肝气不舒，气滞更甚，血行受阻，瘀血更甚，加之瘀血阻滞气机，循环往复，血精迁延难愈，故辨证属肝郁血瘀证为主，并非“肾虚”为本，又兼有神疲乏力、食少纳呆、舌边有齿痕等脾气虚的表现。肝郁日久化火，再加之脾气虚运化水湿之力减弱，便出现口干、小便偏黄、苔薄黄腻等症候表现。（2）因机制宜，用药恰当。本案治以疏肝化瘀凉血，健脾益气，故能标本兼治。方中四逆散乃仲景疏肝解郁、调和肝脾之祖方，侧重于调理肝脾气机；四君子汤为补气之基础方，其温而不燥，补而不滞，培补中元，以养后天。两方合用调达肝木，补其脾土，阴平阳秘，精神乃治。故全方以此为基础，重用三炭，以苦降下行之血余炭化瘀收敛止血，与藕节炭相合奏止血不留瘀之效，再加苦寒沉降之地榆炭免其肝郁化火之征象，行凉血止血之功。三炭药均入肝经，绕阴器，达下焦精室，化瘀止血，药专力效。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“血余能化瘀血生新血，使血管流通最有斯效。”《本草纲目》言：“藕节能止咳血，唾血，血淋，溺血，下血，血痢，血崩。”清凌奂《本草害利》言：“地榆炭善主下焦血症，兼去血热。”另有医家选用白及收敛止血，但血瘀往往存在于血精患者的各个时期，故兼以化瘀疗效更佳。二诊时患者症状较前改善，但因久病入络，瘀血难除，气郁、血瘀结而化热，苔由薄黄转黄，故加入能清热利尿通淋之淡竹叶，甘寒入血分，能清血分之热而凉血止血，加之入膀胱经，能清热利尿、导热下行之白茅根及清热祛瘀之金荞麦，共奏清热凉血化瘀之功。（3）因人制宜，指导调摄。诊后患者遵嘱放松心态，正确认知血精症，不再因为病情长久且反复而担心焦虑；清淡饮食，多饮温水，禁烟酒；避免久坐、过度劳累；定期排精，每周2~3次。
综上，程师治疗血精症，其根本是传承古之因时、因机、因人制宜指导思想，创新运用疏肝化瘀凉血法论治今之血精症，是对祖国传统医学的继承和发扬。守正创新是中医人的时代使命，传承精华，辨病辨证，血精症从疏肝化瘀凉血法论治，独具匠心，是长期对血精症临床实践和观察研究的凝练，值得进一步研究推广。
参考文献
FURUYA S，MASUMORI N，TAKAYANAGI A.Natural history of hematospermia in 189 Japanese men［J］.International journal of urology，2016，23（11）：934-940. [百度学术]
李彦锋.血精的病因学诊断及规范化处理［J］.临床外科杂志，2023，31（2）：109-112. [百度学术]
FUSE H，KOMIYA A，NOZAKI T，et al.Hematospermia： etiology， diagnosis， and treatment［J］.Reprod Med Biol，2011，10（3）：153-159. [百度学术]
吕秋晨，王瑞，高远清，等.慢性精囊炎119例病因及精囊镜治疗效果［J］.现代泌尿外科杂志，2022，27（1）：43-46. [百度学术]
MADHUSHANKHA M，JAYARAJAH U，ABEYGUNASEKERA A M.Clinical characteristics， etiology， management and outcome of hematospermia： a systematic review［J］.Am J Clin Exp Urol，2021，9（1）：1-17. [百度学术]
戴元礼.秘传证治要诀及类方［M］.北京：商务印书馆，1955：78. [百度学术]
皇甫中.明医指掌［M］.北京：人民卫生出版社，1982：209. [百度学术]
程宛钧，陈阿文，史亚磊，等.张敏建教授辨湿论治男科病的经验［J］.福建中医药，2016，47（1）：5-6. [百度学术]
陈石生，欧阳道福，毛新亮，等.亚健康与中医体质类型相关性研究的系统评价和Meta分析［J］.世界科学技术-中医药现代化， 2022，24（10）：4098-4107. [百度学术]
姜瑞麟，李焱风，马萱，等.男科常见疾病的中医体质学研究进展［J］.中国民族民间医药，2022，31（16）：74-76. [百度学术]
项小天，赵凡，孔祥辉， 等.刍议泌尿男科患者中医体质研究现状［J］.中国男科学杂志，2020，34（1）：63-66. [百度学术]
何永田，袁福茹，马书怀.二至黄连泻心汤加味治疗血精症临床观察［J］.甘肃中医，1995，8（5）：37-38. [百度学术]
陈强，朱勇，郭宏志，等.曾庆琪教授辨治血精症经验［J］.湖南中医药大学学报，2016，36（5）：52-53. [百度学术]
刘保和.刘保和西溪书屋夜话录讲用与发挥［M］.北京：中国中医药出版社，2013：42. [百度学术]
董保福，马顺海，杨莉，等.陈金荣辨治血精症临床经验［J］.云南中医中药杂志，2017，38（6）：6-8. [百度学术]
吴丽通，李其信，车祖钊，等.李其信教授基于“体病相关”论辨治血精经验浅析［J］.浙江中医药大学学报，2021，45（3）：278-281. [百度学术]
张敏建.男科辨证论治精准性的若干思考［J］.中国男科学杂志，2023，37（3）：3-4. [百度学术]
