曾进德辨治尿失禁之临证思路与经验撷英^※  PDF

在祖国医学中，尿失禁归属于“遗溺”“小便不禁”“遗尿”“膀胱咳”等范畴，有睡中自遗或频数不禁等症状。古代医学典籍对其发病机制的阐释颇为详尽，涵盖膀胱、肾、肺、督脉、心、肝、脾、三焦、小肠、胃等众多脏腑。总体而言，其病变主要聚焦于膀胱、肺、肾、肝。其发病机理主要包括膀胱虚损、膀胱积热、肾气不足、肾阳亏虚、肺气不足、心肾两虚、肝经郁热、三焦亏虚；此外，督脉异常、肝失疏泄、小肠气虚、脾胃运化失常、命火衰微等同样可能引发遗溺失禁^[

曾师秉持中医经典理论，深入剖析遗尿之病机，认为遗尿病位虽在膀胱，然其本则牵涉多脏。肾司开阖，肾虚则膀胱开阖失度；督脉根于肾，督脉虚衰则固摄无力；肝主疏泄，若肝气失调，则疏泄失常；肺居高位，肺虚则治节失司，难以约束下焦；脾主运化，若脾气不足，中气下陷，则水液失于制约。凡此种种，皆可使膀胱约束无权，终发为遗尿之症，其中肾督亏虚、三焦气化失司为核心病机。

曾师认为肾督亏虚、三焦气化失司为遗尿病机关键所在。基于此，其临床遣方用药，以益肾强督为首要原则，并注重“三焦同调”之法，配予固涩止遗之品，标本兼治。其基本处方如下:桂枝15 g，附子（黑顺片）8 g，升麻12 g，北柴胡8 g，生黄芪30 g，炒白术12 g，炙甘草5 g，桑螵蛸12 g，益智仁12 g，菟丝子12 g，枳壳20 g，补骨脂12g。曾师临证时再根据病情之演化，灵活加减。方中附子需遵《雷公炮炙论》“水煮以减毒”之法，先煎30 min，量大可延长至60 min，待药汁煮至口尝无麻辣感，方纳入余药同煎。

方中桂枝辛甘温，可温通经脉、助阳化气；附子辛甘大热，能峻补元阳、温煦命门之火，与桂枝合用，可增强温阳散寒作用，使肾阳得温，则气化有权，膀胱开阖有度，尿液得以正常贮存与排泄；桑螵蛸甘咸平，归肝、肾经，能固精缩尿、补肾助阳；益智仁辛温，归脾、肾经，可暖肾固精缩尿、温脾止泻摄唾；菟丝子辛甘平，归肝、肾、脾经，能补益肝肾、固精缩尿、止泻安胎；补骨脂辛苦温，归肾、脾经，有补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻等功效，与桑螵蛸、益智仁、菟丝子合用，共奏补肾固精缩尿之功；黄芪为补气要药，甘微温，归脾、肺经，能补气升阳、益卫固表、利水消肿、生津养血；白术甘苦温，归脾、胃经，可健脾益气、燥湿利水；炙甘草甘平，归心、肺、脾、胃经，能补脾益气、调和诸药；升麻、柴胡升举清阳，二者皆为升提之品，可引清气上行，与黄芪、白术等配伍，能增强益气升提之力，以纠正脾虚下陷；枳壳苦、辛、酸，微寒，归脾、胃经，具有理气宽中、行滞消胀的作用，可调节气机，使气行通畅，防止气滞导致的膀胱气化不利。其中，桂枝、附子、桑螵蛸、益智仁、菟丝子、补骨脂诸药合用，可奏温补肾阳、强固督脉、固摄下元之效，以改善肾与膀胱的气化功能，减少尿失禁的发生；黄芪白术、炙甘草三药合用，可健脾益气，使中焦脾胃健运，气血生化有源；升麻、柴胡等升提之品与枳壳配伍，一升一降，使脾胃升降有序，进而促进三焦气化功能恢复，体现了李东垣升降相因的配伍思路。

此外，曾师临证时还需根据患者伴随症状不同而进行加减。偏于肝肾阴虚、虚火内扰者，症见潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔，此乃真阴亏耗，膀胱失濡，宜去辛燥之桂枝、附子，用生地黄养阴生津，山茱萸固摄精关，枸杞子平补肝肾，女贞子养阴而不腻，使阴液充而虚火潜，膀胱润且约束复常，暗合“阴中求阳”反佐之法。肾阳亏虚明显者，症见畏寒肢冷、腰膝冷痛、舌淡胖苔白，可加鹿角霜、巴戟天、肉苁蓉等药，并酌增附子用量，其中鹿角霜、巴戟天温肾助阳，肉苁蓉温肾益精且润下，诸药有“益火消阴”之功，令肾督阳气盛，三焦气化通，膀胱开阖有序。中焦湿浊阻滞者，症见脘腹胀满、纳呆便溏、苔白腻，加茯苓健脾渗湿，陈皮理气健脾燥湿，并增量白术以增燥湿之力，从而使中焦斡旋复常，湿浊得化，而土枢四象，一气周流，故能使上焦肺气宣畅，下焦肾气固摄。气滞血瘀，三焦壅塞者，症见小腹胀满刺痛、舌质紫暗，加丹参破瘀生新，川芎行气开郁，木香疏通气机，从而使气血畅行，三焦气化无阻，契合“气行血行则水利”之理。心肾不交，神不守舍者，症见梦中遗尿、心悸失眠、舌尖红，加酸枣仁养心安神，远志交通心肾，茯神宁心定志，并去附子防燥热扰神。肺失宣降，上焦闭阻者，症见咳嗽气逆、鼻塞流涕，加炙麻黄宣肺平喘开上焦，杏仁降气止咳复肃降，紫菀润肺化痰，减附子以防燥伤肺津、碍肺之宣降，从而达到“提壶揭盖”，上焦通而下焦利之效。下焦湿热蕴结者，症见小便黄赤、尿道灼热、苔黄腻，宜去桂附，加黄柏清下焦湿热，泽泻、车前子利水通淋，使湿热从小便去。此为“急则治标”，待湿热清，再用益肾之品固本，体现攻补有序。

总之，这些加减紧扣“温肾强督复气化、燮理三焦畅气机”之原则，随证转方，严守病机，体现中医辨证论治的精神。

案1 苏某，女，45岁，就职于某陶瓷厂，2023年11月17日初诊。其因劳作时为多制陶瓷，常忍溺不溲，初起表现为咳嗽或用力时，溲溺不禁，彼时未予重视。及至病情加剧，需用尿垫时，患者苦不堪言且羞于启齿，遂来求诊。刻下症：咳嗽或稍施力即溲出，尿频，四肢末梢厥冷，舌淡红，苔薄白微腻，边现齿痕，脉沉细。辅助检查：泌尿系彩超、尿常规均未见明显异常。西医诊断：压力性尿失禁。中医诊断：遗尿，辨为肾阳亏虚，三焦气化失司证。治法：补肾益气，温阳化气，通利三焦。处方：桂枝20 g，附子12 g（先煎），黄芪30 g，升麻15 g，柴胡8 g，党参15 g，茯苓15 g，白术12 g，海螵蛸20 g，益智仁12 g，补骨脂15 g，菟丝子12 g，山茱萸12 g，大枣15 g，炙甘草6 g。14剂。

患者依方连服14剂后，用力之际尿失禁之症见缓，唯觉夜间溲数较频，遂仍以原方继服28剂，诸般不适皆有显著改善；之后减少桂、附用量，酌加女贞子、旱莲草之辈至痊愈。

按 本案患者憋尿日久，耗气伤阳，三焦气滞，膀胱失约而出现遗尿。患者四肢厥冷、舌淡有齿痕、脉沉细，乃肾阳亏虚之候；苔薄白微腻提示湿浊内停，此因肾阳不足，水液代谢失常，三焦水道壅滞所致。本案以温肾强督、燮理三焦为法，紧扣“肾督亏虚，三焦失司”之病机，通过温阳、健脾、固摄、通利诸法并用，使肾阳充、三焦通、膀胱固，故获良效。本案后期减桂、附用量，酌加女贞子、旱莲草等滋阴之品，乃遵《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之旨，其机要在于燮理阴阳、防偏救弊。临床治疗压力性尿失禁，当明辨脏腑虚实，注重三焦气化，灵活运用温阳滋阴之法，方能切中病机，彰显中医整体观和辨证论治的特色优势。

案2 兰某，女，25岁，2024年6月30日初诊。其患遗尿之疾达20余载，月发3～4次，遇寒则频数益增，逢暑则发作稍减。其于10余岁时就诊于儿科，行尿检、泌尿系B超等诸般检查，未见异样，曾用西药（药名未详）施治，疗效未显。此后辗转多地求诊，间断服用中药，服药期间遗尿稍有缓解，然停药即复。半年前经人引荐，再就诊于某医馆，然收效不佳，且资费高昂，遂来求诊。查体：身形偏瘦，面色萎黄不华，舌淡红，苔薄白，边现齿痕，脉沉细。西医诊断：夜间遗尿症。中医诊断：遗尿，辨为脾肾阳虚，三焦气化失司证。治法：温补脾肾，调畅三焦，固摄缩尿。处方：肉桂6 g，附子12 g，山茱萸15 g，山药12 g，熟地黄10 g，桑螵蛸12 g，益智仁12 g，黄芪15 g，茯苓15 g，升麻12 g，补骨脂12 g，菟丝子12 g，肉苁蓉12 g，巴戟天12 g，干姜6 g，金樱子15 g，砂仁8 g。10剂，以水煎煮，每日1剂，分成2次，早晚温服。

2024年7月15日二诊：诸症有所缓解，近半个月来仅在做梦时有1次尿床现象，疗效彰显。中药予原方加牡蛎20 g，10剂。

2024年8月25日三诊：上药服用后诸症减轻，又续方10剂，现遗尿次数进一步减少，然多梦。中药予上方添入酸枣仁15 g，10剂。

此后患者又续方20剂，至2024年11月25日最后复诊时，已基本无遗尿情况。中药予上方加鹿角霜12 g，10剂，以巩固疗效。

按 本案患者遗尿之症缠绵20余载，病久体虚。其形体偏瘦、面色萎黄、舌淡齿痕、脉沉细，乃脾肾阳虚之证。肾为先天之本，主水液气化，司膀胱开阖；脾为后天之本，主升清固摄。肾阳虚则命门火衰，膀胱失于温煦，开阖失司；脾气虚则中气下陷，固摄无权，且患者遇寒加重、逢热减轻，恰合《灵枢・本脏》中“肾合三焦膀胱……其虚寒则……遗溺”之论，揭示肾阳亏虚、三焦气化失畅为病机关键。本案患者在外久治不愈，而曾师抓住“肾督亏虚、三焦失畅”之本，以温肾强督、通畅三焦气机为基本治法，同时随症加减，如夜间遗尿加牡蛎以潜阳补阴、收敛固涩，多梦加酸枣仁以养心安神，巩固期加鹿角霜以补肾固本，体现出“辨证与辨病结合、守方与变通并用”的原则。其经验表明，对于顽固性遗尿，需打破“单纯固涩”之局限，从肾督阳虚、三焦气化失司论治，兼顾心肾交通、脾肾互济，方能收“温阳而气化行，固摄而约束复”之效。